Η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας.

Η παχυσαρκία είναι μια ακραία κατάσταση αποταμίευσης λίπους που δημιουργεί μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές στον οργανισμό. Ένα άτομο θεωρείται παχύσαρκο όταν το βάρος του είναι 20% ή περισσότερο πάνω από το αναμενόμενο για το φύλο και την ηλικία του. Για τη μέτρηση της κλινικής σοβαρότητας της παχυσαρκίας χρησιμοποιούμε το ΔΣΒ (Body Mass Index, ΒΜΙ σε Kg/m2) που προκύπτει από τη διαίρεση του βάρους με το τετράγωνο του ύψους. Τα φυσιολογικά όρια είναι μεταξύ 20-25. Στην παχυσαρκία ο ΔΣΒ ξεπερνά το 30. Όταν ο ΔΣΒ ξεπερνά το 40, η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται με το προσωνύμιο νοσογόνος.

Η κατάσταση αυτή συνδέεται με σοβαρές μορφολογικές και λειτουργικές διαταραχές του οργανισμού, νοσηρότητα και θνητότητα. Χαρακτηριστικό αυτής της νοσηρής κατάστασης, είναι η απορρύθμιση του μεταβολισμού και η επίμονη τάση για ακόμη μεγαλύτερη αύξηση του βάρους. Στη νοσογόνο παχυσαρκία τα συντηρητικά μέσα (δίαιτες, φάρμακα, συμπεριφορική θεραπεία) δεν έχουν κάποιο μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Οι δίαιτες προκαλούν γρήγορα εξάντληση και απογοήτευση. Αλλά ακόμα και όταν επιτευχθεί κάποια απώλεια βάρους, αυτό επανακτάται σε λίγους μήνες στο 93-98% των περιπτώσεων. Στη νοσογόνο παχυσαρκία η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική. Με τη χειρουργική γίνονται ορισμένες ανατομικές αλλαγές στο πεπτικό σύστημα που έχουν σκοπό το μόνιμο περιορισμό της ποσότητας της τροφής και της προσλαμβανόμενης ενέργειας, για να αναγκαστεί ο οργανισμός να καταναλώσει τα αποθέματα λίπους. Με την απώλεια βάρους επέρχεται σημαντική ανακούφιση ή και θεραπεία πολλών από τις παθήσεις που συνδέονται με την παχυσαρκία, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, η αναπνευστική ανεπάρκεια, το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο και η αρθρίτιδα.

Έχει ιδιαίτερη σημασία να τονιστεί ότι η χειρουργική κατά της παχυσαρκίας, δεν ανήκει στην κατηγορία των «κοσμητικών» επεμβάσεων όπως η λιποαναρρόφηση και δεν θα πρέπει να γίνεται μόνο για αισθητικούς λόγους. Στόχος της είναι η βελτίωση της υγείας, η θεραπεία των νοσημάτων που συνδέονται με την παχυσαρκία (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, αρθρίτιδα) και η ανακούφιση των ψυχικών και κοινωνικών επιπτώσεων της παχυσαρκίας.

Oι χειρουργικές επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας διακρίνονται ανάλογα με τον τρόπο που λειτουργούν σε δύο κύριες κατηγορίες:
1. Επεμβάσεις που περιορίζουν τη χωρητικότητα του στομάχου.

Με τις δύο παλαιότερες και πιό γνωστές επεμβάσεις αυτής της κατηγορίας (διαμερισματοποίηση και ρυθμιζόμενος δακτύλιος) το στομάχι παίρνει μορφή κλεψύδρας με ένα μικρό και ένα μεγάλο διαμέρισμα. Η τροφή εισέρχεται αρχικά στο μικρό διαμέρισμα. Επειδή η δίοδος επικοινωνίας των δύο διαμερισμάτων είναι στενή, ο κορεσμός επέρχεται γρήγορα και η ποσότητα τροφής περιορίζεται. Οι εγχειρήσεις αυτές περιορίζουν μόνο την κατανάλωση στερεάς τροφής και για το λόγο αυτό χρειάζεται να ακολουθούνται ορισμένοι κανόνες στη διατροφή που παίζουν καθοριστικό ρόλο για το αποτέλεσμα.
Την τελευταία 5ετία εμφανίστηκε μια νέα γενιά περιοριστικών επεμβάσεων που εκπροσωπείται από τη γαστρεκτομή Sleeve (γαστρικό μανίκι). Οι επεμβάσεις αυτές έχουν ορισμένα σημαντικά πλεονεκτήματα γιατί αποφεύγονται οι στενώσεις του πεπτικού σωλήνα και η χρήση ξένων εμφυτευμάτων όπως και πολλές από τις απώτερες επιπλοκές άλλων τεχνικών.

2. Επεμβάσεις που δημιουργούν δυσαπορρόφηση.

Οι επεμβάσεις αυτού του είδους (γαστρικό by-pass και χολοπαγκρεατική παράκαμψη) συνδυάζουν τον περιορισμό στη χωρητικότητα του στομάχου με παράκαμψη κάποιου τμήματος του λεπτού εντέρου. Οι στόχοι της εγχειρήσεως είναι δύο. Να περιοριστεί αφ’ ενός η κατανάλωση τροφής και να μειωθεί αφ’ ετέρου η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών με τη σμίκρυνση του «ενεργού» πεπτικού σωλήνα. Οι επεμβάσεις αυτού του είδους περιορίζουν την ημερήσια θερμιδική πρόσληψη κατά 15-40% (ανάλογα με το μήκος του εντέρου που παρακάμπτεται) και προκαλούν τη μεγαλύτερη και σταθερότερη απώλεια βάρους, χωρίς ιδιαίτερους διαιτητικούς περιορισμούς. Έχουν όμως το μειονέκτημα της δυσαπορρόφησης βιταμινών και ιχνοστοιχείων και μια σχετικά ψηλή συχνότητα χειρουργικών και μεταβολικών επιπλοκών.

Ενδείξεις της χειρουργικής κατά της παχυσαρκίας.

Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία λαμβάνεται όταν η παχυσαρκία είναι σοβαρή (ΔΣΒ > 40), επίμονη (περισσότερο από 5 χρόνια) και εφ’ όσον οι συντηρητικές παρεμβάσεις (δίαιτες, φάρμακα κλπ) δεν αποδίδουν. Μερικές φορές η χειρουργική ενδείκνυται και σε λιγότερο σοβαρές μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ > 35) με την προϋπόθεση ότι συνυπάρχουν παθήσεις που εγκυμονούν κινδύνους για την υγεία και αναμένεται ότι η απώλεια βάρους θα επιφέρει σημαντική ωφέλεια. Τέτοιες παθήσεις είναι ο διαβήτης, η υπέρταση, η στεφανιαία νόσος, υπερλιπιδαιμίες, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο κ.ά. Στις περιπτώσεις αυτές η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται μόνο όταν τα αναμενόμενα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων μιάς χειρουργικής επέμβασης.

Αντενδείξεις της χειρουργικής κατά της παχυσαρκίας.

Απόλυτες αντενδείξεις για χειρουργική αποτελούν οι παθολογικές μορφές παχυσαρκίας (υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο Cushing, σύνδρομο Prader-Willi κλπ), η σοβαρή ψυχασθένεια, η εξάρτηση από αλκοόλ και τοξικές ουσίες και η συνύπαρξη σοβαρών παθήσεων που δημιουργούν σημαντικό χειρουργικό κίνδυνο ή αυξάνουν την πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στις σχετικές αντενδείξεις της χειρουργικής θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε την ηλικία (κάτω των 18 και άνω των 65), την κακή φυσική κατάσταση και το χαμηλό επίπεδο επικοινωνίας και συνεργασίας με τον ιατρό.

Ποιά είναι η καλύτερη επέμβαση;

Σκοπός της χειρουργικής είναι να προσφέρει μια σημαντική και μόνιμη απώλεια βάρους. Σχεδόν όλες οι βαριατρικές επεμβάσεις επιδρούν ριζικά στις καθημερινές συνήθειες του ασθενούς και τον αναγκάζουν να τροποποιήσει τη διατροφή του. Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής δεν είναι πάντα εύκολη γιατί οι ενδείξεις των διαφόρων επεμβάσεων δεν είναι ξεκάθαρες. Επιπλέον, οι προτιμήσεις των χειρουργών και τα αποτελέσματα των επεμβάσεων εμφανίζουν σημαντικές διαφορές σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Στην Ευρώπη για παράδειγμα γίνονται πολύ συχνότερα περιοριστικού τύπου επεμβάσεις (70 – 80% των περιπτώσεων). Ακριβώς το αντίθετο συμβαίνει στην Αμερική όπου η γαστρική παράκαμψη θεωρείται ο «χρυσός κανόνας». Αυτό μπορεί να εξηγηθεί μέχρι ενός σημείου από τη διαφορετική κουλτούρα και τις διαφορετικές διατροφικές συνήθειες μεταξύ των δύο Ηπείρων. Για να θεωρηθεί πετυχημένη μια επέμβαση, η απώλεια βάρους πρέπει να είναι μεγαλύτερη από το 50% του πλεονάζοντος βάρους.

Όσο μεγαλύτερο είναι το πλεονάζον βάρος τόσο πιο «δραστική» θα πρέπει να είναι και η χειρουργική παρέμβαση. Από πρακτική άποψη οι περιοριστικού τύπου επεμβάσεις έχουν λιγότερες επιπλοκές, αλλά δύσκολα μπορούν να πετύχουν απώλεια βάρους μεγαλύτερη από 50 κιλά. Για το λόγο αυτό θεωρούνται μάλλον ανεπαρκείς στην βαριά παχυσαρκία (ΔΣΒ>50). Οι ασθενείς με ΔΣΒ>60 θα ωφεληθούν μάλλον περισσότερο από μια επέμβαση δυσαπορρόφησης by-pass μακράς έλικας, ή χολοπαγκρεατική παράκαμψη duodenal switch). Τα άτομα που εμφανίζουν διαταραγμένη διατροφική συμπεριφορά (ισχυρή παρόρμηση, αδηφαγία, βουλιμία) και εξάρτηση από γλυκίσματα (sweeters) δεν είναι επίσης ιδιαίτερα κατάλληλα για περιοριστικού τύπου επεμβάσεις, δεδομένου ότι οι επεμβάσεις αυτές έχουν και τις μεγαλύτερες απαιτήσεις συμμόρφωσης στη μετεγχειρητική διατροφή. Για τους παραπάνω λόγους η ενημέρωση του ασθενούς είναι απαραίτητη ώστε αυτός να σχηματίσει μια ρεαλιστική εικόνα για τις αλλαγές που πρόκειται να επέλθουν στη ζωή του με την επέμβαση.

Πόσο επικίνδυνη είναι η χειρουργική;

Η παχυσαρκία αυτή καθ’ αυτή είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι ο παχύσαρκος ασθενής γενικώς βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όταν χειρουργηθεί. Οι επιπλοκές μπορεί να διακριθούν σε δυο κατηγορίες. Στις μετεγχειρητικές επιπλοκές, αυτές δηλαδή που συμβαίνουν μέσα στις πρώτες 30 μέρες από το χειρουργείο (ατελεκτασίες, πνευμονία, μετεγχειρητική αιμορραγία, λοίμωξη τραύματος, ουρολοίμωξη, ειλεός, διαφυγές από αναστομώσεις, ενδοκοιλιακά αποστήματα, παγκρεατίτις, φλεβοθρόμβωση, καρδιαγγειακές επιπλοκές) και στις απώτερες επιπλοκές που εμφανίζονται μετά από χρόνια και σχετίζονται άμεσα με το είδος της επέμβασης. Τέτοιες επιπλοκές είναι γαστρικά έλκη και συρίγγια, στενώσεις αναστομώσεων, εντερική απόφραξη (ειλεός), εσωτερικές και εξωτερικές κήλες και νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές. Η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σε γενικές γραμμές μικρή και η θνητότητα ελάχιστη, με την προϋπόθεση ότι η επέμβαση γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία σε αυτές τις επεμβάσεις. Σύμφωνα με στοιχεία της Διεθνούς Βάσης Δεδομένων για τη Χειρουργική της Παχυσαρκίας (IBSR 2001- 2002 / 10,993 ασθενείς) το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών στη χειρουργική της παχυσαρκίας είναι 1,5 – 7,2%. Οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται τις περισσότερες φορές με επιτυχία, περιορίζοντας τη θνητότητα σε λιγότερο απο το 1%. Η συχνότερη αιτία θανάτου είναι η πνευμονική εμβολή που οφείλεται στη μετανάστευση κάποιου φλεβικού θρόμβου από τη θέση που σχηματίστηκε (συνήθως στα κάτω άκρα) προς την καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Παρ’ όλα αυτά στα 2/3 των περιπτώσεων η πνευμονική εμβολή είναι περιορισμένης έκτασης και θεραπεύεται. Για την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής, χορηγούνται αντιπηκτικά φάρμακα σε όλους τους ασθενείς που χειρουργούνται. Η δεύτερη σε σοβαρότητα από τις επικίνδυνες επιπλοκές, είναι η διαφυγή από συρραφές του στομάχου ή του εντέρου (0.65 – 1.5%) που δημιουργεί ενδοκοιλιακές λοιμώξεις. Σήμερα οι συρραφές γίνονται με αυτόματα εργαλεία που εξασφαλίζουν ικανοποιητική στεγανότητα. Άλλες λιγότερο σοβαρές επιπλοκές όπως μετεγχειρητικές πνευμονίες, ουρολοιμώξεις και λοιμώξεις του τραύματος, δεν δημιουργούν συνήθως κινδύνους για τη ζωή, καθυστερούν όμως την ανάρρωση και παρατείνουν τη νοσηλεία.

Οι απώτερες επιπλοκές είναι παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να εμφανιστούν μετά από μήνες ή χρόνια. Οι επιπλοκές αυτές έχουν άμεση σχέση με τους χειρισμούς και τις ανατομικές αλλαγές που προκαλούνται από την επέμβαση, δηλαδή στην ουσία με το είδος της επέμβασης. Για παράδειγμα όλες οι ανοιχτές βαριατρικές επεμβάσεις (με κοιλιακή τομή) συνδέονται με ένα πολύ ψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής κήλης (20-25%) γιατί στην παχυσαρκία η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση προδιαθέτει σε διάσπαση των κοιλιακών ραφών. Η ουλώδης στένωση σπλαγχνικών αναστομώσεων μετά απο επεμβάσεις παράκαμψης, οι εξελκώσεις, η δημιουργία συριγγίων και η μετανάστευση εμφυτευμάτων (δακτύλιοι), είναι επίσης μερικές από τις απώτερες επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν μετά από μήνες ή και χρόνια. Σε γενικές γραμμές οι κυριότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν σε απώτερες επιπλοκές, είναι οι παρακάτω:

Ανοιχτή βαριατρική χειρουργική (τομές)

Εξωανατομικές αναστομώσεις (by-pass, χολοπαγκρεατικές)

Διαταραχή στην απορρόφηση θρεπτικών συστατικών

Εμφύτευση ξένων υλικών στον οργανισμό (δακτύλιοι σιλικόνης)

Πώς αποφύγονται οι μετεγχειρητικές επιπλοκές;

Για να περιοριστεί η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, απαιτείται καλή προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική φροντίδα. Όταν υπάρχουν σοβαρά προβλήματα υγείας και η φυσική κατάσταση του ασθενούς δεν είναι καλή, το χειρουργείο πρέπει να αναβάλλεται μέχρις ότου προετοιμαστεί κατάλληλα ο ασθενής. Οι ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο και οι καπνιστές, πρέπει να προετοιμάζονται για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες πριν την επέμβαση. Η έγκαιρη κινητοποίηση και η συμμόρφωση του ασθενούς με τις ιατρικές υποδείξεις θα βοηθήσουν ώστε να αποφευχθούν επικίνδυνες επιπλοκές όπως η φλεβοθρόμβωση και η μετεγχειρητική πνευμονία. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών αυξάνεται σε αναλογία με το Δείκτη Σωματικού Βάρους. Οι ασθενείς με ΔΣΒ>60 αποτελούν μια ομάδα πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου και καλό είναι να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με πολυσταδιακά πρωτόκολλα. Σε πρώτη φάση επιδιώκεται με διάφορους τρόπους μια σημαντική απώλεια βάρους για υποσταδιοποίηση της παχυσαρκίας και βελτίωση της φυσικής κατάστασης. Η αρχική απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με δίαιτα, άσκηση, γαστρικό μπαλόνι ή και κάποια μικρή επέμβαση περιοριστικού τύπου (συνήθως γαστρικός δακτύλιος*). H οριστική χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται σε δεύτερο χρόνο, μετά από μερικούς μήνες.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η γαστρεκτομή sleeve χρησιμοποιήθηκε παλαιότερα για την υποσταδιοποίηση της βαριάς παχυσαρκίας. Σήμερα η γαστρεκτομή sleeve θεωρείται αυτούσια βαριατρική επέμβαση ισοδύναμη με το γαστρικό by-pass, κατάλληλη ακόμη και για βαριές περιπτώσεις παχυσαρκίας. Αντίθετα, οι ενδείξεις του γαστρικού δακτυλίου περιορίστηκαν σημαντικά.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Severe Obesity: A Growing Health Concern A.S.P.E.N. Should Not Ignore. Shikora JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005;29:288-297.

2. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Fisher BL, Schauer P. Am J Surg 2002;184(6B):9S-16S.

Γεώργιος Σκρέκας

Γενικός Χειρουργός
Επιστημονικός Συνεργάτης του http://www.iator.gr